Kreuzband

Beispiel: Linkes Kniegelenk des Menschen, Ansicht von hintenDie Kreuzbänder im Zentrum des Knies der Säugetiere sind zwei sich im rechten Winkel überkreuzende Bänder, die von der Schienbeinkopfmitte zum Oberschenkelknochen laufen: das vordere Kreuzband (VKB oder LCA, kurz für Ligamentum cruciatum anterius) und das hintere Kreuzband (HKB oder LCP, kurz für Ligamentum cruciatum posterius). Diese beiden Bänder werden zu den inneren Bändern des Kniegelenks gerechnet und haben für die Stabilität des gebeugten Kniegelenks eine herausragende Bedeutung. Zusammen mit den Menisken, den Seitenbändern (Innen- und Außenband) und den Muskeln sorgen sie für die notwendige Stabilität im Knie.

Das vordere Kreuzband zieht von der mittleren Fläche einer äußeren Knochenerhebung des Oberschenkelknochens zum vorderen Teil des Schienbeins und begrenzt die Streckung des Kniegelenks. (Verlauf von hinten-oben-außen nach vorn-unten-innen.)

Das hintere Kreuzband zieht von der äußeren Fläche einer inneren Knochenerhebung des Oberschenkelknochens zum hinteren Teil des Schienbeins und begrenzt ebenfalls die Streckung des Kniegelenks. (Verlauf von vorn-oben-innen nach hinten-unten-außen.)

Kreuzbandruptur

Von einer Ruptur des Kreuzbandes spricht man bei einem teilweisen oder vollständigen Riss eines oder mehrerer Kreuzbänder. Im Extremfall handelt es sich um einen vollständigen Ab- oder Ausriss, bei dem auch Teile des Knochens betroffen sein können. Der knöcherne Ab- oder Ausriß ist wesentlich seltener als die intraligamentäre Ruptur (reiner Bandriß ohne knöcherne Beteiligung).

Verletzungsmechanismen

Häufigste Verletzungsmuster sind sog. Valgus-Rotations-Traumen, meist bei fixiertem Unterschenkel und Drehung des Körpers.

Besonders häufiges Auftreten des Risses des VKB unter sog. "Stop-and-Go" Sportarten wie beispielsweise Tennis (insbesondere auf stumpfen Böden wie Teppich oder Asphalt) oder Squash und bei Mannschaftssportarten unter Fremdeinwirkung wie Fußball, Handball und Basketball.

Durch Gewalteinwirkung kann es zum Reißen dieser Bänder kommen. Typische Verletzungsmuster sind ruckartige Verdrehungen des innen- oder außengedrehten Knies oder direkte Gewalteinwirkung auf den Schienbeinkopf. Beispiel Skifahren: der Talski dreht nach außen, der Körper bleibt aber über dem Bergski fixiert. Der typische Mechanismus für einen Riss des hinteren Kreuzbandes ist die „dashboard-injury“, also das Anprallen des Unterschenkels an das Armaturenbrett des PKWs, z. B. im Rahmen eines Verkehrsunfalls.

Häufigkeit

Das Vordere Kreuzband (VKB) reißt zehnmal so häufig wie das Hintere Kreuzband (HKB). Die Häufigkeit liegt bei 0,5-1 VKB-Rissen pro tausend Einwohner (USA, Mitteleuropa).

Symptomatik

Wenn ein Kreuzband gerissen ist, führt dies meist zu einer deutlichen Schwellung des Kniegelenks und in Folge zu Schmerzhaftigkeit wegen der Kapseldehnung des Gelenkes. Zumeist besteht ein blutiger Gelenkerguss, der auch sehr schnell die Beweglichkeit des Knies einschränkt. Dieser sog. Hämarthros hat nach Punktion bereits eine 80%ige Wahrscheinlichkeit für eine Kreuzbandverletztung in der ärztlichen Diagnostik.

Isolierte VKB Rupturen sind selten. Häufig kommt es auch zu gleichzeitigen Verletzungen der Knieseitenbänder und/oder Menisken. Man spricht hier von Kombinationsverletzungen ("Unhappy Triad"): Riss des VKB, Riss des Innenbandes und Riss des Innenmeniskus. Es bestehen aber in der gleichen Häufigkeit Innenmeniskusverletzungen wie auch Außenmeniskusrupturen. Meistens besteht ein zusätzlicher Riss der antero-medialen Kapselschale.

Diagnostik

Bei einem Riss des vorderen Kreuzbandes kommt es zum sog. vorderen Schubladenphänomen: Bei gebeugtem Knie kann der Unterschenkel von hinten nach vorne geschoben werden. Bei einem Riss des hinteren Bandes kommt es zum sog. hinteren Schubladenphänomen: Bei gebeugtem Knie kann der Unterschenkel von vorne nach hinten geschoben werden.

Die initiale Diagnose wird mittels Schubladen- und Lachman-Test (seltener Pivot-shift-Test) durchgeführt und kann mit bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie bestätigt werden. Es gilt hier anzumerken, dass die Magnetresonanztomographie in der Diagnostik einer Kreuzbandruptur 20% falsch positive oder negative Diagnosen erstellt. Hier kommt es auf die sog. Schnittbilder und geeignete Positionierung des Kniegelenkes (Gentry) in der MRT Untersuchung an. Der Radiologe ist hier wesentlich in seiner Erfahrung gefordert.

Aufgrund der Anatomie des vorderen Kreuzbandes (2 Faszikelbündel = 2 Bandanteile ist eine klinische Diagnose oft erschwert, wenn nur ein Bündel gerissen ist. Hier ergibt sich dann ein z. B. negatives Schubladenphänomen in 90 Grad Beugung des Kniegelenkes aber z. B. ein positiver Lachman-Test in 15 Grad Beugung.

Die Instabilität, die durch einen Kreuzbandriss entsteht, sorgt für eine Überbelastung von Knorpel, Innen- und Außenmeniskus. Wird die Instabilität nicht durch die Muskulatur kompensiert oder durch eine Operation beseitigt, dann kommt es häufig zu einem Meniskusriss und/oder Knorpelschädigung mit Arthrose.

Späte Zeichen einer nicht diagnostizierten VKB-Ruptur

Es kann zum so genannten „giving way“ kommen. Dies bedeutet, dass das Kniegelenk instabil ist. Der Patient hat den Eindruck, dass z. B. unter Treppabgehen der Unterschenkel nicht unter "Kontrolle" steht. Sportliche Belastungen mit Rotationen des Kniegelenkes sind nicht möglich oder werden vermieden. Rezidivierende Schwellneigungen können auftreten mit mehr oder weniger starken Gelenkergüssen.

Behandlung

Operationsindikation

Nicht jedes gerissene Kreuzband muss operiert werden. Hier bestehen intraindividuelle Unterschiede und Abhängigkeiten von Alter, Sportfähigkeit und Morbidität des Patienten.

Man kennt die Agenesie (angeborenes Fehlen) des vorderen Kreuzbandes. Hier hat die Natur es für diese Menschen so eingerichtet, dass hier die Biomechanik seit Säuglingsalter hervorragend angepasst wird mit voller späterer Sportfähigkeit ohne Einschränkungen.

In den 1970er bis 1980er Jahren lag die Operationsgrenze bei 35 Jahren. Dies lag noch an den eingeschränkten operativen Möglichkeiten in Zusammenhang mit der mäßigen Blutversorgung und Heilungstendenz des VKB. Heute liegt die Altersgrenze wesentlich höher (ca. 65 Jahre), da minimalinvasive Techniken zum Einsatz kommen, sollte aber in dieser Altersstufe sehr wohl abgewogen werden.

Absolute Operationsindikation ist die Instabilität. Diese führt ohne Stabilisationsoperation zu Meniskusschäden und letztendlich zu einer Arthrose des Gelenkes. Hier sind vorwiegend sportlich aktive Menschen betroffen in den jüngeren Altersstufen, wobei auch in den letzten Jahren die Generation der über 50-jährigen einen Anstieg an VKB-Sportverletzungen in Deutschland zu verzeichnen hatte. Besteht ferner für die Betroffenen eine berufliche Einschränkung (z. B. Handwerksberufe), so ist auch hier die Operation notwendig.

Während noch in den 1980er Jahren zumeist sofort oder zumindest kurzfristig nach dem Trauma eine Operation durchgeführt wurde, ist in den 1990er Jahren nach klinischer Untersuchung durch Röntgen und Magnetresonanztomographie die Diagnose bestätigt worden und eine sogenannte zweizeitige Operation präferiert worden. Erstoperation war die Arthroskopie und Resektion des gerissenen Kreuzbandes und Versorgung von allfälligen Meniskusverletzungen als Vorbereitung für die zweite Operation (LCA Plastik). Im Anschluss daran folgte eine krankengymnastische Behandlung zur Abschwellung des Knies und Kräftigung der Muskulatur. Nach Abklingen der Symptomatik wurde ca. 6 Wochen nach Erstarthroskopie die eigentliche Kreuzband-OP durchgeführt.

Diese zweizeitige Methode wurde teilweise bis Ende 2000 getätigt, da man bei den "Sofortoperationen" eine höhere Rate an Kapselfibrosen und damit massive Bewegungseinschränkungen postoperativ beobachtete.

Dies hat sich in den letzten Jahren geändert dank der Fortschritte in der minimalinvasiven Technik, so dass hier wieder "einzeitig" operiert werden kann.

Operationstechniken

In den 1980er Jahren wurde die Primärnaht bevorzugt. (Bei z. B. intraligamentären Rissen) oder die PDS - Augmentation + Primärnaht durchgeführt. In den späten 1980er Jahren wurde mit Goretex und Kennedy - Lad Implantaten (Bändern) gearbeitet. Diese zunächst vielversprechenden Verfahren konnten sich nicht durchsetzen aufgrund schlechter Einheilung oder biomechanischem Versagen. Auch wenn hier diese Verfahren noch teilweise heute noch modifiziert Anwendung finden.

In Anlehnung an die Brücknerplastik (1966) werden heute folgende Techniken angewandt:

Patellasehne

Die Patellarsehne (auch Kniescheibenband, Ligamentum patellae) verbindet die Patella (Kniescheibe) mit dem Schienbein. Im Allgemeinen wird das Transplantat (auch Graft aus der englischen Fachsprache für Transplantate ohne Blutversorgung, weshalb sowohl hier als auch bei der Semitendinosustechnik von Autograft gesprochen wird, mit griechisch ??t? für selbst) aus dem verletzten Knie entnommen, es kommt aber auch das andere Knie in Frage (insbesondere nach einer zweiten Verletzung am gleichen Knie). Es wird das mittlere Drittel der Sehne zusammen mit Knochenfragmenten an beiden Enden entnommen und durch vorher gebohrte Knochenkanäle (10 mm Durchmesser) im Schienbein und Oberschenkelknochen geführt und verschraubt.

Man spricht auch vom B-T-B- oder Bone-Tendon-Bone-Verfahren (aus dem Englischen für Knochen-Sehne-Knochen).

Bei der Patellarsehne handelt es sich um eine sehr große und starke Sehne, sie stellt daher in vielen Fällen das Mittel der Wahl dar, ist aber nur halb so elastisch wie das natürliche eigene Kreuzband. Die postoperative Unterstützung mittels Orthese ist häufig nicht nötig, so dass die Gefahr der Muskelatrophie geringer ist als bei anderen Verfahren. Dieser Vorteil ist insbesondere für Sportler interessant die eine frühzeitige Rückkehr zu alter Leistung wünschen.

Nachteil dieser Technik ist, dass sie häufig schmerzhafter ist als die Alternativen. Insbesondere die unterhalb der Kniescheibe verlaufende Naht von der Entnahme des Transplantates mit den bestehenden "Knochenlücken" durch die Knochenblöcke kann zu längerfristigen Problemen führen. Weiterhin dauert die Verheilung der Patellarsehne bis zu einem Jahr, was zu einer erhöhten Gefahr der Entzündung (Tendinitis) führen kann. In Einzelfällen sind Fissuren der Kniescheibe beobachtet worden, die unter hoher Belastung zum Bruch (Fraktur) derselben führen können. Diese ist jedoch eine äußerst seltene Komplikation und wird vorwiegend in Lehrbüchern beschrieben.

Semitendinosussehne

Der Musculus semitendinosus (oder Halbsehnenmuskel) zieht an der medialen (zur Mitte hin gelegenen) Seite vom Kniegelenk zum Oberschenkel und ist Bestandteil des Pes anserinus (dem "Gänsefuß"). Drei Sehnen bilden dieses: Musculus semitendinosus; Musculus gracilis und Musculus sartorius. Daher der Name. Diese Sehne (Transplantat) wird durch einen Schnitt medial auf dem Schienbein, knapp unterhalb des Knies, mittels eines sogenannten tendon stripper oder ring stripper (engl. für Sehnenschneider, auch harvester, engl. to harvest= ernten) entnommen, je nach Länge drei- oder vierfach mit einer bestimmten Fadentechnik zusammengelegt, fixiert und durch eine Bohrung durch den Unterschenkel zum Oberschenkel geführt und dort ebenfalls befestigt.

Die Semitendinosussehne ist nicht so stark wie die Patellarsehne, so dass postoperativ teilweise das Tragen einer Schiene für die ersten ein bis zwei Wochen empfohlen wird. Diese Technik war der Patellarsehnentechnik bis ca. 2003 ebenbürtig. Seitdem etabliert sich diese Technik als sog. "Goldstandard", da vor allem die Entnahmestelle weniger schmerzhaft verheilt.

Hier gilt aber immer wieder die alte operative Regel: Die Hand des routinierten Operateurs hat wesentlichen Einfluss auf das gute postoperative Ergebnis; sei es Semitendinosus - oder B-T-B Technik. Beide Verfahren stehen bis heute als LCA Operationstechniken nebeneinander.

Allograft

Bei einem sogenannten Allograft handelt es sich um ein einer Leiche entnommenes Transplantat. Hierfür in Frage kommen die vorgenannten Sehnen wie auch eine präparierte Achillessehne. Vorteil ist die vollständige Schmerzvermeidung an einer Entnahmestelle, da dem Patienten kein Transplantat entnommen wird. Es gibt weiterhin keine große Naht auf dem Knie oder Schienbein. Nachteil dieser Technik ist das Risiko einer Abstossungsreaktion durch den Körper, welche zur Entfernung des Transplantats führen würde. Diese Verwendung von sogenanntem lyophilisiertem (gefriergetrockneten) Leichentransplantat wird verwendet bei stattgehabten multiplen LCA-Rupturen, wenn kein Autograft mehr Verwendung finden kann.

Befestigung des Transplantats

Hier zunächst in den frühen 90er Jahren mit sogenanntem Titan-Interferenzschrauben als Fixation an beiden Enden des Implantates. Teilweise auch nur einseitig verschraubt und am Oberschenkelknochen mit einem sogenannten Endo-Button (ca. 10mm langer Titanstift, durch das das Implantat "gefädelt" wird) fixiert.

Später wurden sie durch sogenannte Bio-Screws (autobioresorbierbare Schrauben auf Zuckermolekülbasis) ersetzt, die einen erneuten Eingriff zur Materialentfernung unnötig machten, anfänglich aber unter hoher Belastung zum Ausriss der Kreuzbandplastik neigten oder bei Einbringen in den Bohrkanal öfters auseinanderbrachen.

Um 1995 wurde dann ebenfalls auf die "Schraubenfixation" gänzlich verzichtet und von der sogenenannten "Press-Fit-Technik-Fixation" abgelöst (bei B-T-B Operation). Hierbei wurden die Knochenenden konisch zugerichtet, welches ein festes Verkanten in den Bohrkänalen garantierte.

Ab ca. 1996 kamen operative Verfahren mittels Robodoc (Robotergesteuerte Bohrkanaldiamantfräsen) auf, welche sich in letzter Zeit aufgrund hoher Kosten (personal - und apparateintensiv) nicht durchsetzen konnten und keine eindeutig besseren operativen Ergebnisse hervorbrachten.

Die Operationsdauer beträgt ungefähr 1,5 Stunden und kann unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt werden.

Anschlussheilbehandlung

Nach der Operation (Post-OP) wird frühfunktionell beübt (teilweise passiv mittels Motorbewegungsschiene) und die Mobilität des Patienten mit Gehhilfen und unter Umständen mit einer Knieorthese hergestellt. Im Anschluss erfolgt eine physiotherapeutische Behandlung, die je nach Operationstyp und Schule nach ca. 2 Wochen zur Vollbelastung des operierten Knies führen soll. Nach ca. 6 Wochen können Übungen auf dem Kreisel oder Minitrampolin unter Anleitung durchgeführt werden. Sportfähigkeit für leichtes Lauftraining ab ca. 3 Monat post-OP. Volle Sportfähigkeit wird in der Regel nach 6 Monaten erreicht. Die vollständige Einheilung (Remodellingphase) des VKB ist erst nach einem Jahr abgeschlossen.

Die postoperative Nachbehandlung unterscheidet sich im Wesentlichen nur marginal. Es existieren feste Standards in der physiotherapeutischen Behandlung, die nur unwesentlich differieren. Hier sollten auch klare Nachbehandlungsschemata je nach Operationsmethode ihren Niederschlag in der krankengymnastischen Behandlung finden. Die Erfahrung und Arbeit des Physiotherapeuten ist somit in der Folge für den Heilungsprozess von mitentscheidender Bedeutung.

Konservative Behandlung

Ist der Patient nicht operationsfähig aufgrund anderer körperlicher Einschränkungen, hat er einen sitzenden Beruf und treibt keinen Sport oder ist nicht Willens zu einer Operation, aus welchen Gründen auch immer, kann man eine konservative Behandlung vornehmen. Häufig wird durch eine Schienung des Kniegelenks in einer Orthese (Knie-Brace für sechs Wochen) und begleitende Physiotherapie eine ausreichende Stabilität erreicht.

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